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    蒋浩
    癌症缠身的女孩——林奇综合征的故事 精选
    2020-11-7 10:00
    阅读:2808

    一、癌症缠身的女孩

    9年前,21岁的福州女孩小希被查出结肠癌,之后结婚多年,还没有生育。不幸的是,最近她又被查出子宫内膜癌,不得不切除子宫,失去了做母亲的机会。医生详细询问了家族病史才发现,小希的母亲43岁时曾被诊断患子宫内膜癌,后来又查出结肠癌;同时,两位姨妈也患有直肠癌。

    为什么同一个人,年纪轻轻,会前后患上两种看上去八杆子打不到一起的癌症呢?家族中4人确诊同类癌症,难道癌症真的会遗传?

     

    二、癌症会遗传吗?

    首先,癌症不是传染病,不会像新冠肺炎那样人传人。

    动物界观察到的所谓“能传染的癌细胞”,是特殊条件下的极端个案,没有代表性——人体免疫排斥是过不去的坎。

    “人类乳头瘤病毒”HPV诱发宫颈癌,“乙肝病毒”HBV诱发肝癌,“EB病毒”诱发鼻咽癌,“幽门螺杆菌”诱发胃癌......这些病原体可以传染,但传染的不是癌症,而是致癌的风险因素。

    癌症也不是遗传病。所谓“遗传病”,是基因变异直接导致的先天疾病,主要从携带缺陷基因的父母、或者患病的父母那里遗传,后天因素影响很小。虽然癌症本质上是由基因突变引起的,但癌症跟高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、阿尔茨海默病等等慢性病一样,也是先天和后天风险因素共同影响的结果。

    先天风险因素,是与生俱来的遗传基因特征,是比一般人患癌几率更高的“内因”,目前几乎无法改变;而后天风险因素,则包括了是否抽烟喝酒,是否爱吃腌制食物,是否受过特定病毒感染,工作环境是否有致癌物,等等等等容易导致基因突变的“外因”,是可以避免、干预的。

    整体而言,癌症属于老年病,主要由后天风险因素决定:100个癌症患者中,大约80-90个病例都归因于后天因素。随着年龄增大,加上各种不健康生活方式,比如抽烟喝酒以及直接接触到“致癌物”,包括尼古丁、酒精、黄曲霉素、乙醛、亚硝胺、甲醛、辐射等等,长年累月积累基因突变而导致患癌。这些基因突变是后天发生的,不会影响我们身体所有的细胞,不会遗传给子女,称为“获得性突变”,由此引起的癌症称为“散发性癌症”。

    也有一小部分癌症是由天生的基因缺陷造成的,在所有癌症病例中最多大约占20%。这些基因在正常情况下能够纠正细胞分裂时自然发生的DNA复制错误或损伤,保护我们免受癌症的侵袭。基因缺陷意味着它们不能有效修复细胞中受损的DNA,从而增加细胞癌变的机会。这些升高癌症风险的基因缺陷直接从父母传给子女,或者发生于卵子或精子细胞中的DNA复制过程,因此存在于我们身体所有的细胞中,称为“遗传性癌症基因”,或者“癌症易感基因”。天生携带有缺陷的基因并不意味着一个人肯定会得癌症,但是携带者的确比常人更容易患上特定类型的癌症,患病年纪也更年轻。这就是癌症的遗传易感性

    所以,癌症不是直接遗传的,更不是传染的;遗传的是“易感基因型”。

    小希的案例,从她的家族性癌症种类来看,很可能是“林奇综合征”,一种典型的遗传性结直肠癌易感综合征

     

    三、林奇综合征

    林奇综合征,也叫“遗传性非息肉病性结直肠癌”(HNPCC),是一种遗传病,会增加很多不同组织器官的肿瘤风险,包括结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、膀胱癌、胆管癌、胰腺癌或皮肤皮脂腺腺瘤。大约3%-5%的结直肠癌,2%-3%的子宫内膜癌,是由林奇综合征引起的。

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    林奇综合征发病率大约1/300,实际可能更高患者通常在四十多岁或五十多岁时患上癌症。由于涉及女性生殖系统癌症,女性患者患癌的总体风险高于男性患者。

    林奇综合征患者偶尔可能会在结肠中出现“良性”增生,称为“结肠息肉”,通常发生时的年龄较小,但数量并不比其它情况下的息肉更多。

     

    四、罪魁祸首

    在林奇综合征患者中,发现了MLH1MSH2MSH6PMS2EPCAM基因变异。

    这些基因都是干啥的呢?

    原来,MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因都是“修理工”——细胞分裂时DNA复制出现的“零件”(碱基)配对错误,就是由这些修理工协作来修复的,所以被称为“错配修复(MMR)”基因。这些基因中的任何一个突变,都无法正确修复DNA复制错误。当异常细胞继续分裂时,累积的错误就可能导致细胞生长失控,最终诱发癌症。

    MLH1或MSH2基因的变异,往往会导致携带者一生中患癌风险达到70%-80%,而MSH6或PMS2基因的变异致癌风险则相对低一些(25%-60%)。

    EPCAM基因本身不是修理工,但这货“坐”在2号染色体上MSH2基因旁边,某些EPCAM基因变异会干扰修理工MSH2干活——导致MSH2基因被关闭、失去活性,不能有效修复错配的DNA,造成错误的积累、癌症的发生。

    一种叫“免疫组织化学”(IHC)的检测,可以用来监控这些修理工是否“在岗”;MLH1、MSH2、MSH6和PMS2当中任何一个蛋白检测不到了,都说明错配修复车间出了问题。

    另一方面,人体基因组里有一些串联重复排列的短DNA序列,一般由1-6个核苷酸“零件”组成,叫做“微卫星”(MS,也叫“简单重复序列”SSR,比如2个核苷酸AT串联重复排列成“ATATATATATATATATATATATAT”)。如果DNA复制时“插入”多余的核苷酸,或“缺失”掉某些核苷酸,而错配修复不给力,就会引起微卫星序列长度改变,这种现象叫“微卫星不稳定性”(MSI),与肿瘤的发生密切相关。临床上已经把MSI作为结直肠癌预后和辅助制定治疗方案(如免疫治疗)的重要依据,并应用于协助林奇综合征筛查。

     

    五、遗传方式

    我们知道,染色体上每个基因都有两份拷贝:一份来自父亲,一份来自母亲(男性性染色体上的基因例外,还有一些奇奇怪怪的多拷贝基因例外)。对于林奇综合征来说,任何一个这些修理工的两个基因拷贝,只要一个发生突变就足以致病,升高患癌风险(所谓的“常染色体显性”遗传)。

    遗传方式-LS-1.png

    这个图里面,母亲是林奇综合征患者,两个MLH1基因拷贝中,一个突变(红色),另一个正常(蓝色),相应的卵子就有2种类型。父亲两个MLH1基因拷贝都正常,相应两种精子也都正常(提示:精子、卵子里面都只有一套染色体,共23条)。这样,他们的子女就有50%的机会遗传母亲的MLH1基因突变,成为林奇综合征患者。

    必须注意的是,变异携带者患癌风险会升高,但并非所有携带者都会患癌。

    对了,万一两份拷贝都发生先天变异呢?这将导致一种非常罕见的严重疾病:“错配修复癌症综合征”,表现为年纪很小的时候就出现多发性肿瘤,通常是在结肠和脑部。

     

    六、有哪些表现?

    谁可能患林奇综合征?会有什么样的表现呢?

    有一套称为“修订版贝塞斯达指南”的标准,用来帮助医生判断谁可能患林奇综合征,以接受相关检查,并更精准地指导癌症预防和治疗。具体标准如下:

    1. 不到50岁就诊断出结直肠癌。

    2. 患结直肠癌,并且在肿瘤样本检测中发现“错配修复缺陷”(dMMR),或高水平的“微卫星不稳定性”(MSI-H)。

    3. 同时患结直肠癌和其他林奇综合征相关癌症(子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、膀胱癌、胆管癌、胰腺癌或皮肤皮脂腺腺瘤),或者在不同的时间分别患结直肠癌和其他林奇综合征相关癌症。

    4. 1个或1个以上一级亲属(包括父母、兄弟姐妹和子女)患结直肠癌,同时也患有或曾经患有其它林奇综合征相关癌症(同上),并且至少有1个在50岁之前发病。

    5. 2个或2个以上一级或二级亲属(包括姑姑、叔叔、祖父母、孙子、侄子和侄女)患有结直肠癌,同时也患有其他林奇综合征相关癌症(同上)。

    符合5项标准中的任何一项,都意味着林奇综合征可能性很高,需要做进一步检查以确诊。

    小希的情形,就完全符合上面的标准。如果能早些了解林奇综合征,甚至在母亲和姨妈患癌的时候就做好确诊检查,是完全有机会预防相关癌症的,或者至少可以提前发现、提早治疗。

    还有别的标准也在用于判断林奇综合征,包括阿姆斯特丹I号和II号标准。

    林奇综合征的定义仍在不断演变。许多人即使家族病史不完全符合“修订版贝塞斯达指南”,可能仍然有林奇综合征。

     

    七、如何确诊?

    林奇综合征的诊断方法,就是针对MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM的基因检测,排查是否携带先天的、可遗传的致病性变异(也叫“胚系突变”)。不过,并不是所有林奇综合征家族都能在这些修理工基因中检测到变异。

    如果已经患癌,还可以对肿瘤组织进行检测,包括“微卫星不稳定性”试验和“免疫组织化学”试验,以确定是否有林奇综合征的可能,及是否应该考虑上面提到的特异性更高的基因检测。

    注意:之前提到过“散发性”肿瘤,同样的,MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因也可能由于组织器官衰老或其他未知原因,发生后天“获得性突变”。这时,可以分别检测并比较肿瘤组织正常组织来源的DNA:如果变异只存在于肿瘤组织,那么就是后天发生的“获得性突变”;如果变异在两种组织都有,那么就是先天遗传的,意味着其他家庭成员可能会受到影响。

     

    八、怎么预防?

    林奇综合征是遗传病,先天的基因缺陷,很难“预防”。我们说的“预防”,其实是针对林奇综合征带来的癌症风险。

    虽然林奇综合征会升高患癌风险,但本身并不是癌症。而且,正如世界卫生组织指出的:1/3 的癌症可以预防,1/3 可以通过早期诊断治愈,1/3 可以通过综合治疗提高生存质量、延长生命。癌症的发生、发展往往需要经历一个漫长的过程,因此给我们留出了足够的时间去管控:一方面可以通过基因检测充分评估先天风险——就算真的携带林奇综合征致病变异,也不是绝对会患病;另一方面,只要针对林奇综合征带来的癌症风险,做好预防筛查工作,特别是针对高危部位的肿瘤筛查——而不是做年复一年、千篇一律的“一刀切”式体检,也有机会早发现、早治疗,避免一旦发现就是癌症中晚期的悲剧!

    具体的筛查选项,需要考虑年龄、性别等情况:

    • 20-25岁开始,或者从比家族中最早确诊者小5岁的年龄开始——以较早者为准,每1-2年做肠镜。

    • 检查是否感染“幽门螺杆菌”,如果结果为阳性,需要进行治疗;此外,每3-5年进行一次上消化道内窥镜检查。

    • 每年全身皮肤检查。

    • 可以咨询医生,考虑每天服用阿司匹林。有研究指出,阿司匹林能够降低林奇综合征患者患结直肠癌和其他癌症的风险。

    • 根据患者的家族病史,可以考虑针对林奇综合征相关的其他癌症进行筛查(有效性尚未得到充分证实)。

    针对女性,从30-35岁开始,每年进行盆腔检查、盆腔超声检查、子宫内膜活检。没有生育计划的女性,可以考虑预防性手术,切除子宫和卵巢——这么做的原因,主要是因为子宫内膜癌和卵巢癌筛查对女性林奇综合征患者很难奏效。

    此外,良好的饮食、生活习惯也至关重要——先天不足,后天弥补!远离吸烟、饮酒等等不健康的生活方式以及不健康的食物,不要为“出厂设置”就有问题的身体增加额外的负担,把癌症总体风险降下来

    担心遗传给宝宝?林奇综合征患者可以考虑“胚胎植入前遗传学诊断PGD)”,这是一种结合体外受精(IVF)进行的医学程序,允许携带特定已知基因突变的人生下不携带该突变的孩子:卵子在实验室被取出并受精;当胚胎达到一定大小时,取出1个细胞做基因检测,选择把不携带突变的胚胎移植到子宫。PGD技术已经使用了二十多年,并已用于几种遗传性癌症易感综合征。然而,这是一个复杂的过程,在开始之前需要考虑经济、身体和情感因素。有关细节,可以咨询辅助生殖专家。


    主要参考文献

    [1] Genetic/familial high-risk assessment: colorectal. 2020. NCCN guidelines.

    [2] ASCO.org


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